Mol, Annemarie. The logic of care. Health and the problem of patient choice. London. Routledge. 2008 (p 142)
Prologue ix
1 Two logics 1
L'elecció individual es valora molt... no és un problema de posar en dubte la capacitat de triar, més aviat és posar en qüestió la generalització de "triar".
"La tria del pacient" i la "bona antenció" de vegades es compemente, però altres vegades colisionen (p 1)
"Care" en "cure" són diferents però es superposen (overlap) ... Cal tenir present que la majoria de malalties són cròniques (i per tant no tenen "cura") (p 1)
Clichés of the West 2
La perspectiva occidental valora l'elecció individual, en contra de l'heretomis (que es basa en regir la conducta a través de normes externes) (p 3)
Aquesta capacitat de triar es viu com una consequència de la Il·lustració (p 3)
Els estudis postcolonials han criticat les fantasies autosatisfetes de la Il·lustració (p 3)
Fins i tot els adults occidentals sín interdependents (p 4)
Des de la perspectiva occidental, a més de l'ideal de "triar" hi ha altres valors: justícia, solidaritat, respecte mutu o cura (p 4)
La cura no s'oposa a la tecnologia (p 5)
Active patients 6
Dues consideracions en relació a poder triar:
1) Poder triar és un bon ideal, però només en les situacions en les que les persones tenen capacitat per poder triar (p 6)
2) "És difícil per a tots nosaltres sospesar els avantatges i els desavantatges d'un futur incert enfront d'un altre"... de vegades fem valoracions inapropiades: un 20% d'èxit es prefereix a un 80% de fracassos (p 6)
És crucial saber si les persones tenen capacitat per prendre decisions o no... en quines situacions clíniques es donen les condicions per poder decidir? (p 7)
Els pacients amb malalties cròniques "no figuren principalment com a subjectes d'elecció, sinó com a subjectes de tota mena d'activitats" (p 7)
The method 8
Sempre passen (o popden passar) coses inexplicables (p 8)
Des d'una perspectiva local, algunes coses són més comprensibles que unes altres... És imprescindible explorar del que és apropiat o lògic fer en algun lloc o situació (p 8)
En les nostres entrevistes preguntàvem a la gent sobre les seves opinions, sinó sobre els esdeveniments i activitats en els que estaven involucrats (p 9)
The book 11
La "cura" no és un producte limitat, sinó un procés continu (p 11)... les pràctiques de la cura no són linials (p 12)
Patientism (p 12)
De quina manera es relacionen les persones entre sí...Els individus i els col·lectius requereixen diferents tipus d'atenció (p 12)
2 Customer or patient? 14
Quan es mobilitza el llenguatge del mercat, els pacients són anomenats "clients"... i els clients no tenen cap obligació de mostrar agraïment (p 14)
Product or process 16
La diferència entre la lògica de l'elecció i la de la cura: els clients del mercat poden prendre decisions actives però ho han de fer pel seu compte (p 17)
No n'hi prou triant un medidor de glucos... has d'aprendre de quina manera l'has de fer servir (p 17)
Quan els anuncis presenten un monitor de sucre en sang com un producte independent, aquest procés d'aprenentatge s'amaga (p 17)
La cura es basa en la interacció (p 18)
El procés d'atenció implica un equip (de professionals, màquines, medicaments, cossos, pacients i altres persones rellevants) i les tasques es divideixen entre els membres d'aquest equip de maneres en constant canvi. (p 19)
El que importa en la lògica de la cura és el resultat (p 19).
En les malalties cròniques, la salut està fora de l'abast i ha estat substituïda per l'ideal d'una "bona vida"... no és clar què vol dir una "bona vida" (p 19)
Target group or team member 20
La cura és un procés obert, que no s'acaba mai (p 20)
En l'atenció a les persones amb malalties cròniques, el marc de la lògica de la cura, no hi ha "target groups"... entre altres raons perquè, a diferència del mercat, no es pot refusar atendre cap perfil de pacient. (p 22)
Dreams or support 23
En la pràctica clínica (a diferència del "mercat") les categories es defineixen a partir de les necessitats, no de les preferències (p 23)
Per le gent que treballa des de la lògica de l'elecció, "el que la gent vol" no és un fenomen racional, sinó que és una manera de crear demanda (p 23)
La lògica de la cura no s'ocupa dels desitjos... Passejar no és un desig (o una sensació de llibertat) és una manera de fer exercici... La lògica de la cura s'ocupa d'aspects pràctics (practicalities) (p 24)
La cura no és atractiva... Donar suport no vol dir fer el què volen els pacients (p 25)... La paraula màgica és "balanç" (entre necessitats i desitjos...) (p 25)
Hoping for health or living with disease 26
... cal aprendre a punxar-se el costat del dit, no la punta... les persones que es queden cegues malgrat els seus millors esforços necessitaran la punta dels dits per sentir el món que les envolta (p 27)
Actors who let go 27
Les persones que busquen ajuda són anomenades "pacients" per bones raons: pateixen! (p 27)
Les malalties són impredictibles. L'art de la cura, per tant, és actuar sense buscar controlar (p 28)
3 The citizen and the body 29
Les polítiques estatals ens tracten com a ciutadans... Les lleis cíviques regeixen les relacions entre les persones (estableixen drets i deures) (p 29)
"Lleis de pacients" per definir les relacions entre professionals i pacients. Aquesta aproximació vol acabar amb la funció "patriarcal" del metge: En el patriarcat, la cura i el domini van junts. I tant si la cura patriarcal dels metges era benèvola com si no, el seu poder de fer amb els seus pacients el que consideraven oportú, o així ho diu la lògica de l'elecció, havia d'acabar (p 29)
Els professionals ara tenen l'obligació legal de permetre als seus pacients decidir (p 29)
L'emancipació pot ser una millora respecte a l'opressió, però alhora és un ideal força limitat... el feminisme és un exemple d'un suplement a l'estratègia d'emancipacó (p 30)
El ciutadà és una persona que controla el seu cos, el pacient no (p 31)
Pacientisme (patientism) "busca maneres de ser amables amb els nostres cossos, de permetre'ls existir i fins i tot d'estimar-los" (p 31)
El terme "patientism" (o pacientisme en català) es refereix principalment a un concepte bioètic i sociològic que descriu una relació unilateral en l'atenció mèdica on l'autonomia absoluta del pacient eclipsa o anul·la el criteri professional del metge. En aquest model, el professional de la salut es redueix a un mer proveïdor de serveis destinats a satisfer les demandes directes de l'usuari.
Patientism: consisteix a explorar maneres de donar forma a una bona vida (p 41).
Control or attentiveness 31
Per les persones amb diabetis, els problemes metabòlics no són un problema privat (p 33)... els problemes metabòlics tenen impacte en la vida social (restaurant, reunions...) (p 33)
Tame or nourish 34
Els ciutadans controlen les seves passions perquè les passions poden limitar la capacitat de raonar... La capacitat de domar les passions és una condició prèvia per a l'autogovern: defineix el ciutadà burgès(p 34)
Mentre que els ciutadans civilitzats han de domar les seves passions, als pacients de la consulta no se'ls demana que ho facin (p 35)
Es demana que els pacients amb diabetis siguin "moderats"... val més evitar les complicacions o posposar-les tant com sigui possible (p 36)
Irreductibilitats: coses que no es poden controlar o no es poden complir (p 36)
Determined or alive 37
El ciutadà il·lustrat (enlightened) és un esperit lliure que pot prendre una certa distància per fer judicis sobre el món. El pacient no pot ser, a la vegada, un ciutadà il·lustrat perquè pateix distorsions relacionades amb la malaltia (p 37)
Les cadenes causals suggereixen que hi ha coses que pateixen els pacients que són inevitables (p 37)
La consulta mèdicaestà dissenyada per resoldre qüestions pràctiques (p 38)
Cuidar-se és (entre altres coses) també una competència física: requereix que eduquis i entrenis el teu cos... els nostres cossos estan implicats en les accions (p 39).
Who is in charge or what to do 40
La lògica de l'elecció s'introdueix a l'atenció sanitària amb la promesa que alliberarà els pacients del govern patriarcal dels professionals (p 40). Els metges encara tenen poder legal per decidir sobre l'estat mental d'un pacient, el risc de contagi o, en alguns casos, sobre la capacitat d'una persona amb diabetis per poder conduir.
Els professionals a les consultes tenen molt menys poder sobre els seus pacients (p 40).
.Patientism: consisteix a explorar maneres de donar forma a una bona vida (p 41).
4 Managing versus doctoring 42
En la variant de mercat de la lògica de l'elecció, els pacients s'anomenen clients, mentre que en la variant cívica es modelen a partir dels ciutadans.
Dins de la lògica de l'elecció, el coneixement científic es considera una col·lecció creixent de fets que augmenten gradualment la certesa (p 42).
Com que el tractament interfereix amb la vida dels pacients, són els valors dels pacients els que haurien de comptar més (p 42)
Històries complexes, en què fets i valors s'entrellacen (p 43)
Informative facts or target values 43
Seria absurd suposar que els fets que s'han d'explicar estan lliures de valors (p 43).
Es crucial tenir presents els "valors" de cada pacient.
En el procés d'atenció no és possible posar els fets sobre la taula primer i després sumar els valors...Les pràctiques informades per la lògica de la cura no procedeixen de manera lineal (p 45).
Les pràctiques de la cura són resilients i adaptables (p 45)
Dins de la lògica de la cura, un bon valor objectiu és aquell que es pot assolir a la pràctica (p 46).
Means or modifiers 46
Els valors relacionats amb els fets emergeixen de la vida de la mateixa manera que hi interfereixen (p 46)
Si hi ha diferents tractaments, la qüestió no és només quin d'ells és més eficaç, sinó també quins efectes són més desitjables (p 47)
La lògica de l'elecció és una simplificació entre els mitjans i els objectius (p 47)
Els càlculs adaptatius han substituït les restriccions implacables (p 48)
La història complicada sobre l'equilibri dels carbohidrats sembla ser més difícil d'explicar que la simple història que tot el sucre està prohibit (p 48)
La incidència d'hipoglucèmia ha augmentat (p 49)
Calculating or attuning 50
Sintonitzar (attuning) és imprescindible
El suport emocional que faciliti l'autocura és un primer pas necessari (p 52)
Com incloure el tractament a la teva vida diària sense interferir massa amb altres coses que són importants per a tu? (p 52)
Res no es considera completament fix o completament fluid (p 53)
La lògica de la cura vol que experimentem amb cura (p 53)
La lògica de l'elecció suggereix que l'elecció està limitada a moments específics... La lògica de la cura, en canvi, suggereix que l'afinació de les moltes variables viscoses d'una vida entre si és un procés continu (p 54)
Managing doctors or shared doctoring 54
En la lògica de l'elecció, el temps és lineal... En la lògica de la cura, el temps fa girs i tombs (p 54)
No és sorprenent que molts pacients vulguin que els professionals prenguin les decisions per ells (p 55)...
Des de la lògica de l'elecció aquesta situació no és un problema dels professionals...els professionals han d'infformar i el pacient ha de triar (p 54)
La cura no és una qüestió d'implementar coneixement i tecnologia, sinó d'experimentar-hi (p 56)
Un equip que comparteix la tasca de "doctoring" ofereix un model interessant per a la democratització de l'expertesa (p 56)
Revisar el concepte de "doctoring"
La medicina compartida ("doctoring") ens obliga a no donar res per fet (p 56)
5 Individual and collective 57
Com es relacionen l'"individu" i el "col·lectiu" en el context de l'atenció sanitària? (p 57)
I s'hauria de millorar la salut pública demanant als individus que canviïn el seu comportament o interferint en les condicions en què viuen els col·lectius? (p 57)
Lògica de l'elecció: enquadra els individus com a blocs de construcció que conjuntament formen un tot més gran... "cosumidors"... "ciutadans" (encara que el bon govern també té encompte els interessos de les minories (p 57)... els individus han de triar un "estil de vida saludable" (p 58)
Lògica de la cura: La cura no comença amb individus sinó amb col·lectius (p 58)... en lloc de moralitzar el comportament individual, millora la vida del col·lectiu. (p 59)
Pre-given individuals or careful individuation 59
La lògica de l'elecció assumeix que som individus autònoms. La lògica de la cura està en sintonia amb les persones que, en primer lloc, estan relacionades... Deuen la seva pròpia capacitat d'actuar als altres (p 62)
Adding equals or crafting categories 62
Els individus pertanyen a col·lectius... en la lògica de la cura els individus no som iguals... El que importa en la lògica de la cura són les diferències horitzontals entre les persones... les persones tenens necessitats diferents (p 62)
La categorització és una qüestió de diferenciar entre col·lectius (p 63)
In the logic of care, the crucial question to ask about a category is whether or not it takes good care of you (p 66)
Healthy behaviour or helpful conditions 66
Si s'examina amb més detall les pràctiques de cura, allò que sembla evident comença a esfondrar-se. En la lògica de la cura, els moviments crucials a fer no són l'addició i la divisió, sinó la diferenciació i l'especificació (p 67)
En la lògica de la cura, intentar millorar la salut pública persuadint les persones perquè "triïn un estil de vida saludable" no és tan bona idea:
1. Les campanyes de salut pública cón massa generals.
2, La bona cura depèn de les especificacions. El primer problema de les campanyes de salut pública és que ens tracten com si fóssim iguals ("talla única")
Una malaltia que afecta un col·lectiu no és exactament el mateix que la suma total dels casos individuals d'aquesta malaltia (p 68).
3. El que és bo per a una població no necessàriament ho és igualment per als seus membres individuals (p 69)
L'atenció prestada a les persones que més la necessiten rarament millora la salut pública.
La salut d'una població i la dels individus que en formen part no milloren en paral·lel... Els efectes sobre la salut de "la població en conjunt" són encara més difícils de detectar (p 70)
La salut pública no millora com a resultat de l'atenció a les persones que paten una malaltia. Millora a partir d'intervencions que mantenen sans els qui estan sans (p 70).
The hidden brave 70
6 The good in practice 73
Morality in action 74
Active patients 79
Improving health care 83
Translations 89
Acknowledgements 95
Notes 98
Literature 116
Index 126
