Doctored (14)

Jauhar, Sandeep. Doctored. Disillusionment of an American Physician. New York. Farrar, Straus & Giroux. 2014 (p 269)

Les causes del descontentament dels metges són molt diverses, i aquest descontentament té impacte sobre els pacients:

1. L'increment de l'impacte de la "gestió" en la pràctica clínica ha generat desil·lusió. Els servidors públics poden jugar el paper de "knights" (cavallers), "knaves" (brivalls) o "pawns" (peons)...the transition from knighthood to kanvery had major consequences for doctors (p 11).
2. Els metges tenen la sensació que no tenen prou temps per dedicar al pacient.
3. Impacte de les malalties cròniques
4. Més opcions diagnòstiques i terapèutiques
5. Poc temps per fer prevenció.
6. Precarietat salarial (excepte en el cas dels metges que fan "procediments").

Això provoca que hi hagi manca de metges (especialment en el camp de l'Atenció Primària)

In the American system doctors are payed much less for exercising their judgment than their fingers (p 22).

Les consignes dels metges privats són: availability, accessibility and affabiblity (p 33)

En nom del respecte a l'autonomia del pacient, en molts casos, es produciex acarnissament terapèutic (sense que ningú no pugui garantir que també hi ha un component de guany econòmic pel metge o per la institució)

Els metges avui se senten molt poc comfortables amb la incertesa (i potser per això han de fer sempre alguna cosa) (p 54)... paral·lelament, als metges els costa molt reconèixer que no saben o que s'han equivocat (p 72)

The ER was already owerflowing, and patients on the wards were sometimes stowed in the corridors,. Did we really need to keep putting stents into everyone? But I kept my mouth shut. (p 92).

Overutilization was the gorilla in the room. Everyone could see it, but few seemed to acknowledge it was there  (p 94). Les causes de la sobreutilització:

1. Medicina defensiva.
2. Resistència a acceptar la incertesa (i això impulsa a demanar més proves).
3. Manca de consensens sobre l'efectivitat dels tractaments.
4. Falsa creença que la tecnologia i les drogue cares són millors.
5. Incentius financers lligats al fee-for-service.

The probability that a visit to a physician results in a referral to another physician has nearly doubled in the paste ten years, from 5% to more than 9% (p 96). S'estima que als USA es fan el doble de derivacions que al Regne Unit i es justifica per la manca de temps, la por als judicies i la superespecialització.

Supply may induce its own demand [when] a third party practically guarantees reimbursement (p 164).

To cope with the anxiety, you start to call in "experts" for problems that perhaps you could have to handle yourself if you had more time to think through the case. (p 225).

Doctors' incentives do not serve broader social goals  (p 228).

• In 1930, 40% of all doctors-patient visits were house calls. Today the proportuion has dwindled to less than 1% (p 247). El problema són els diners.
• In 1940, 3/4 of American's physicians were general practitioners, but by 1960 specialists outnumbered generalists, and by 1970 only a quarter of doctors counted themselves general practitioners.
• In 1935 half of all births presided over by doctors were home births. Twenty years latter only 4% of all births took place at home.
• In the early 1930, only one physician in sixteen worked in a hospital full-time. Today the number is more than 50%. (p 257).

Fa més de 10 anys, A Zuger ja va tocar els temes relacionats amb el descontentament de la professió mèdica en un bon article al NEJM.