Avant, pendent, après le 11 janvier (19)

Morin, Edagr & Singaïny, Patrick. Avant, pendent, après le 11 janvier. Paris, Éditions de l'Aube. 2015 (p 109)

La agonía del Eros (18)

Han, Byung-Chul. La agonía del Eros. Barcelona. Herder Editorial SL. 2014 (p 79)

Novel·la d'escacs (17)

Zweig, Stefan. Novel·la d'escacs (Schachnovelle). 5ª reimpressió 2013. Barcelona. Quaderns Crema. 1987 (p 103) Traducció de Manuel Lobo.

Zweig va esriure aquesta novel·la curta el 1941 (poc abans de morir).

Un home explica de quina manera el va torturar la Gestapo (sense cap agressió física, només amb l'aïllament) i com se'n va sortir (pensant partides d'escacs)

Ben escrita, però, sobre tot, deixa ben clar que els horrors del nazisme es coneixien en el mateix moment que passaven. No s'hi valia al·legar ignorància.

Poesia i veritat (16)

Oliva, Salvador. Poesia i veritat. Barcelona. Edicions de 1984. 2015 (p 173)

Quina bellesa i quina dificultat que planteja la poesia ! Llibre difícil però magnífic i suggerent.

Hi ha tres grans tipus de formes (p. 22)

1. Forma exterior (fonològica): l'organització dels elements sonors de la llengua.
2. Forma intermèdia (sintàctica): les relacions abstractes que tenen les funcions gramaticals dels sintagmes.
3. Forma interior (semàntica): l'organització del sentit de les paraules i, per tant, entre els tres elements, hi té cabuda tot el llenguatge figurat.

Les metàfores creades per un poeta no es poden repetir (p 28)

Un poema és, abans que res, llenguatge organitzat (p 56)

WH Auden (The dyer's band, diu que hi ha dos tipus de poetes (p 74):

1. Pominat per Ariel: quan és com un paradís terrenal verbal, un món de pur joc que ens complau justament pel contrast amb la nostra existència història.
2. Dominat per Pròsper: quan ens proporciona alguns tipus de revelació sobre la vida o sobre nosaltres mateixos.

Sempre hi ha d'haver una mescla dels dos dominis, el de la bellesa i el de la veritat (p 85)

...perquè ètica i estètica han d'anar sempre juntes. No en la vida, però sí en l'art (p 110)

Epigrames i sàtires.

Un travestí de revista

va dir un dia a un convergent:

"La vida fóra menys trista

si en Jordi fos la florista

i la Marta el president" (p 117)

En art, la imaginació és sempre essencial (p 120)

Un epigrama de Josep Carner (p 129)

L'argentí professional

   Ballant amb dames, que l'edat recalca,

   adés les alçaprema, adés les falca.

Valor.

...la forma és la condició sine qua non de tota obra d'art. L'art ha de tenir la forma perquè l'experiència humana és opaca per naturalesa, no té sentit, i és la forma el que fa que aquesta opacitat es transformi en trasparència (p 139)

...el llenguatge no és mai neutre (p 162)

...defensar la mera subjectivitat del valor -o considerar-lo com un resultat ideològic- no té cap interès (p 164)

...la fluctuació dels valors no és absoluta...la història ens mostra constantment que hi ha obres que perduren (p 173)

Clientes contentos de verdad (15)

Elías J. Clientes contentos de verdad. Barcelona. Gestión 2000. 2000 (p 154)

Doctored (14)

Jauhar, Sandeep. Doctored. Disillusionment of an American Physician. New York. Farrar, Straus & Giroux. 2014 (p 269)

Les causes del descontentament dels metges són molt diverses, i aquest descontentament té impacte sobre els pacients:

1. L'increment de l'impacte de la "gestió" en la pràctica clínica ha generat desil·lusió. Els servidors públics poden jugar el paper de "knights" (cavallers), "knaves" (brivalls) o "pawns" (peons)...the transition from knighthood to kanvery had major consequences for doctors (p 11).
2. Els metges tenen la sensació que no tenen prou temps per dedicar al pacient.
3. Impacte de les malalties cròniques
4. Més opcions diagnòstiques i terapèutiques
5. Poc temps per fer prevenció.
6. Precarietat salarial (excepte en el cas dels metges que fan "procediments").

Això provoca que hi hagi manca de metges (especialment en el camp de l'Atenció Primària)

In the American system doctors are payed much less for exercising their judgment than their fingers (p 22).

Les consignes dels metges privats són: availability, accessibility and affabiblity (p 33)

En nom del respecte a l'autonomia del pacient, en molts casos, es produciex acarnissament terapèutic (sense que ningú no pugui garantir que també hi ha un component de guany econòmic pel metge o per la institució)

Els metges avui se senten molt poc comfortables amb la incertesa (i potser per això han de fer sempre alguna cosa) (p 54)... paral·lelament, als metges els costa molt reconèixer que no saben o que s'han equivocat (p 72)

The ER was already owerflowing, and patients on the wards were sometimes stowed in the corridors,. Did we really need to keep putting stents into everyone? But I kept my mouth shut. (p 92).

Overutilization was the gorilla in the room. Everyone could see it, but few seemed to acknowledge it was there  (p 94). Les causes de la sobreutilització:

1. Medicina defensiva.
2. Resistència a acceptar la incertesa (i això impulsa a demanar més proves).
3. Manca de consensens sobre l'efectivitat dels tractaments.
4. Falsa creença que la tecnologia i les drogue cares són millors.
5. Incentius financers lligats al fee-for-service.

The probability that a visit to a physician results in a referral to another physician has nearly doubled in the paste ten years, from 5% to more than 9% (p 96). S'estima que als USA es fan el doble de derivacions que al Regne Unit i es justifica per la manca de temps, la por als judicies i la superespecialització.

Supply may induce its own demand [when] a third party practically guarantees reimbursement (p 164).

To cope with the anxiety, you start to call in "experts" for problems that perhaps you could have to handle yourself if you had more time to think through the case. (p 225).

Doctors' incentives do not serve broader social goals  (p 228).

• In 1930, 40% of all doctors-patient visits were house calls. Today the proportuion has dwindled to less than 1% (p 247). El problema són els diners.
• In 1940, 3/4 of American's physicians were general practitioners, but by 1960 specialists outnumbered generalists, and by 1970 only a quarter of doctors counted themselves general practitioners.
• In 1935 half of all births presided over by doctors were home births. Twenty years latter only 4% of all births took place at home.
• In the early 1930, only one physician in sixteen worked in a hospital full-time. Today the number is more than 50%. (p 257).

Fa més de 10 anys, A Zuger ja va tocar els temes relacionats amb el descontentament de la professió mèdica en un bon article al NEJM.

Un home afortunat

La rapidesa del pas del temps és un tòpic que es confirma cada dia. El dia 12 de febrer es va celebrar un simpòsium per celebrar els 30 anys de la reforma de l'Atenció Primària (programa). A partir de la informació de la premsa miro de sinteritzar els continguts.

Canvis en el model assistencial.  Es resumeixen algunes intervencions que canvien el model assistencial de fa 30 anys:

• L'aparició de les Entitats de Base Associativa (EBA), és a dir, empreses amb ànim de lucre que gestionen equips d'atenció primària.
• Canvis en l'atenció continuada a través de les Unitats d'atenció continuada i urgències de base territorial (ACUT).
• Canvis en l'atenció als pacients institucionalitzats en residències.
• Organitzacions Sanitàries Integrades (OSI) que unifiquen la gestió d'atenció primària i hospital (gerència única). Paradoxalment és un model que no satisfà els professionals de l'Atenció Primària però que és un element clau de l'estratègia d'abordatge de la cronicitat al País Basc.
• Delegació de funcions a infermeria. A la premsa surten opinions molt contràries a la delegació de funcions a infermeria. D'entrada em sorprèn (o potser no, potser és una actitud defensiva)

Els meus mestres i amics Amando Martín Zurro i Andreu Segura identifiquen els punts clau de la nova Atenció Primària i Comunitària:

• Visió territorial (sense fer esment al paper de l'hospital)
• Salut comunitària
• Polítiques intersectorials.
• Integració social i sanitària
• Assistència personalitzada
• Capacitat resolutiva.

Un tema recurrent és la manca de recursos. Déu me'n guardi de posar en dubte el tema dels recursos. Però en una colla de correus privats sobre l'esdeveniment que he comentat, un investigador basc crec que posa el dit a la llaga: el model conceptual està molt bé però no s'ha investigat sobre les estratègies d'implementació del canvi. D'alguna manera es pateix del mateix mal que quan es fan estudis pilot. Tot va bé, però no és escalable. En lloc de fer prototips fem pilots. El model conceptual està molt bé, però no es parla d'una manera general de resultats del món real (es parla de resultats de la literatura, en contexts diferents i sempre en el marc d'estudis pilots). Que l'atenció s'ha d'acostar al pacient (a la comunitat) em sembla que no és qüestionable. No té sentit voler demostrar una cosa obvia. Allò que s'ha de fer és seguir l'evolució del canvi, fer un procés iteratiu que introdueixi nous elements a mesura que canvia el context. Cal avaluar allò que passa d'una manera continuada i triar el format més sostenible. El procés de canvi no té final.

A més, en tot aquest debat no es posa el pacient (ciutadà) en el centre real de la presa de decisions, Molts d'aquests debats es mantenen massa en l'àmbit professional (tècnic?, expert?). Una palanca de canvi (i de garantia democràtica) és la participació real de tots els implicats (especialment els pacients i els professionals més joves).

De vegades, els debats sobre els canvis en el sistema sanitari tenen tocs nostàlgics (la nostàlgia és un vici privat). Hi ha coses meravelloses que no són ni eternes ni repetibles. John Berger el 1967 va publicar Un hombre afortunado, un llibre sensible, respectuós i minuciós sobre la vida diària del Dr John Sassall, un metge rural anglès. És un exemple magnífic d'allò que no tornarà, que no tornarà de la mateixa manera.

Si parlem de procés de cani el primer punt clau és la participació dels pacients. Però el segon punt clau és la participació dels més joves.

El debat no és el canvi del model assistencial (o no és el primer debat). El debat és el recanvi generacional. Sergi Picazo parla de la Revolta generacional i explca ben clarament el paper de la generació nascuda entre el 1945-1965: la generació de la transició, la Generació T (la meva generació): "La Generació T ens ha arruïnat". La Generació T ha fet (hem fet) un efecte tap perquè de molt joves ja érem a tot arreu. I ens hi hem mantingut durant molt de temps.

No conec cap generació que hagi fet la revolució dues vegades. La Generació T ha de fer (hem de fer) dues coses molt importants: 1) escoltar més que parlar i  2) seguir corrent sense fer nosa.

Alguns anys després (13)

Wagensberg, Jorge. Alguns anys després. Barcelona. ARA llibres. 2015 (p 218)

El cine proporciona unes excel·lents mostres de la tecnologia d'una època (p 24)

La bellesa no té perquè ser útil. Això està clar. Però també està clar que tota utilitat conté sempre una bellesa intrínseca (p 49)

El dilema d'un individu o d'un col·lectiu per funcionar o no funcionar es decideix pols entre dues tendències contraposades: la creativitat o la mediocritat (p 64)... sempre arriba un dia que la mediocritat engoleix la creativitat (p 67)

...per això segueixo pensat que res, absolutament res, és prioritari a l'adquisició de nou coneixement (p 70)... La crítica és el principi, el camí i la fi de tot coneixement (p 71)

A vegades confonem comprendre amb estar acostumats a (p 73)

una escola no ha d'ensenyar una creença que després es pugui interpretar com la fàbrica d'una identitat irrenunciable (p 94)

La religió és una ficció que serveix per cohesionar col·lectius humans d'un nombre considerable d'individus (p 95)

Apateu: el concepte no m'importa en absolut (p 99) (un concepte entre confessional i ateu. Allò que jo en dic ateu no practicant).

Els egipcis monoteistes són el germen inicial, el nucli del poble jueu. (Akhenaton, 1300 anys abans de l'era comuna -EC, AEC, CE-  va crear un estat monoteista i ja va parlar d'un deu únic. després de la seva mort es va perseguir els monoteistes, que va haver de fugir... Freud ja sosté aquesta hipòtesi d'origen del poble jueu. En aquelles terres s'usava l'alfabet protosinaític, que és l'origen de tots els alfabets moderns) (p 105)

El tarannà interdisciplinari és el plaer del pensador intrús (p 111)

La crítica com a rutina...és molt més greu el coneixement sense crítica que la crítica sense
coneixement (p 126)

Què és la veritat en ciència? Doncs allò més probable, compatible amb l'evidència disponible, senzillament (p 141)

Les persones que escriuen bé han llegit obsessivament abans els deu anys (p 148)

Un aforisme és un pretext per a un text fora de context (p 152)

Intel·ligibilitat = és la mínima expressió del màxim compartit... el premi de la intel·ligibilitat, en ciència i també en literatura, és la capacitat d'anticipar la incertesa... com més compacta és una compressió, més i millor anticipa (p 152)

Dialèctica = La contradicció en ciència és un presagi de nou coneixement.... L'humor i la contradicció són les armes fonamentals contra el dogma (p 153)

L'expedició de la Kon-Tiki de Thor Heyerdahl..el llibre ho tenia tot, però sobretot, tenia caràcter interdisciplinari (p 181)

La veritat en ciència és, senzillament, l'alternativa més probable compatible amb les evidències disponibles...les anomenades paseudociències; les seves explicacions són senzillament molt més complicades, inversemblants i improbables que la simple acceptació temporal de la ignorància o qualsevol alternativa aparentment menys emocionant (p 182)

Observar=  buscar diferències entre les coincidències (p 185)
Comprendre=  buscar coincidències entre les diferències (p 185)

On the existence and Uniqueness of the Scientific method.