Quatre contes russos (2)

Puixkin, Alexandr & Txèkhov, Anton & Bàbel, Isaak, Berberova, Nina. Quatre contes russos. Barcelona. Diputació de Barcelona. 2009 (p 90)

Las buenas personas (1)

 Baram, Nir. Las buenas personas. Madrid. Alfaguara. 2013 (p 545)

Innovació en la prestació de serveis

El problema no és la innovació en ciència, és la innovació en la prestació del servei sanitari. El centre d'innovació de la Mayo Clinic suggereix que el servei ha de ser accessible, assequible i orientat al valor.

Aquesta setmana, la revista JAMA anuncia que, al llarg del 2016, publicarà una sèrie d'articles sobre Innovations in Health Care
Delivery. Alguns dels elements que cal tenir presents per a definir la prestació del servei sanitari innovador són:

• Sostenibilitat (reducció del cost)
• Outcomes
• Promoció de l'auto-cura
• Treball en equip
• Seguretat
• Sistemes d'aprenentatge
• Eines de comunicació (i de localització, com exposen en un dels primers articles de la sèrie).
• Models específics per a grups de pacients amb necessitats comunes.

L'altre article sobre innovació en la prestació de serveis es refereix al model d'atenció a la comunitat de pacients d'alt-risc amb malalties cròniques.

L'atenció a aquest grup de pacients d'alt-risc que pateixen malalties cròniques (pacients que reingressen i/o consumeixen molts productes sanitaris) es basa en la intervenció d'equips multidisciplinaris específics que segueixen el pacient al llarg tot el sistema sanitari: ingrés, domicili, consulta ambulatòria...i fins i tot juguen un paper quan el pacient va al servei d'urgències. L'element crític d'innovació és que un sol metge (un equip) es fan càrrec de tota l'atenció del pacient (a l'hospital i a la comunitat) i es podrien definir com uns models de prestació de serveis sanitaris per donar resposta a les necessitats no cobertes de grups de població "diana".

Comparar té les seves complicacions: el model sanitari és diferent, l'atenció primària també, la definició de "risc alt" és qüstionable (entren en el programa els pacients que, com a mínim, l'any anterior van ingressar una vegada), el sistema de finançament és molt diferentetc... però aquests treballs suggereixen linies interessants de desenvolupament del model

Si l'encerto l'endevino

No ens en podem escapar ni dels resums de finals d'any i dels bon propòsits per l'any següent...ni de les pediccions! De vegades les prediccions semblen allò de si l'encerto l'endevino i, fins i tot, ESADE posa nota als organismes que fan prediccions,

A través de @genisroca lleigeixo: The world in 2025: 8 Predictions for the Nest 10 Years. Està clar que només hi ha una cosa constant: el canvi. Una de les vuit preduccions es refereix als canvis en el model d'atenció sanitària (però de fet, totes vuit prediccions, d'una manera o d'una altra, tenen a veure amb la salut):

1. Ordinadors que podran processar com el cervell.
2. Internet de les coses (sensors)
3. "Coneixement perfecte" gràcies a la gestió de gran quantitat de dades.
4. Connectivitat global
5. Discrupció en l'atenció sanitària.
6. Realitat virtual i augmentada
7. Sistemes d'intel·ligència artificial.
8. Blockchain: transferència segura de valors i béns.

A l'apartat sobre la disrupció en l'atenció sanitària diuen textualment:

Biometric sensing (wearables) and AI will make each of us the CEOs of our own health

Aquesta idea de ser el gestor de la pròpia salut és seductora: el centre és l'individu que pren decisions. Ara en parlem molt sovint en aquesta direcció: personalització, precisió, centrats en la persona.  Però això no és tot, ni ho explica tot. Aquesta aproximació sembla molt influeïda per un canvi en la idea de salut, com si la salut fós un producte més. El manteniment de l'estat de salut és un problema individual (en part) però, sobre tot, és un problema social. Els determinants de la salut són molt diversos: la conducta personal, el context social, l'ambient, la genètica, l'atenció sanitària o l'estrés. I aquest determinants contribueixen a la salut d'una manera molt diversa (i que canvia segons les circumstàncies).

Fa més de 150 anys John Snow (1813-1858) va dibuixar aquest mapa dels casos de còlera a Londres. Un dels principals focus de contagi era una font contaminada. El tractament va ser treure la maneta de la bomba, de manera que no es podia extreure aigua de la font. El conjunt de la població es beneficia d'una acció allunyada de l'accés als serveis sanitaris, entesos d'una manera individual i "medicalitzada". És la salut pública (article interessant de Thomas Frieden al NEJM)

La salut individual i la de la població no són antagòniques. El repte és pensar en les dues dimensions a la vegada: allò que beneficia a les persones (individuals) i les accions que beneficien al conjunt de la població. I les prioritats segur que són diferents. Des del punt de vista individual la precisió i el govern de la pròpia salut és important. Des del punt de vista del conjunt de la població potser és prioritari centrar l'atenció durant els primers anys de vida o proveïr serveis socials adequats com una eina potent per atendre la cronicitat. El debat és quin pes té cada dimensió, sabent que s'han de tenir presents totes les dimensions.

Tot això ve d'unes prediccions. I en tindrem més de prediccions...

Prioritats 2016

Jeremy Hunt  és el secretari d'estat de sanitat del govern britànic. A partir de la felicitació de cap d'any, des del dia 1 de gener, publica uns videos de 30 segons al seu compte (@Jeremy_Hunt) exclicant els objectius del NHS pel 2016. Aquestes són les idees de set primers videos:

1. Més diners per a salut mental (especialment infantil i juvenil). Per a Salut mental càncer i diabetis aplicaran unes qualificacions semblants a les que fan servir per avaluar els serveis educatius (Ofsted-style ratings).
2. Els pacients tindran accés a tota la història clínica electrònica. L'objectiu és un NHS "sense papers" i promoure el control del pacient de la informació referent a la seva salut.
3. Diagnòstic de càncer en menys de quatre setmanes.
4. Més inversió per l'atenció primària, fonamentalment per a contractar més metges de família.
5. Alguns serveis hospitalaris hauran de treballar set dies a la setmana (el detonant és l'increment de mortalitat durant els caps de setmana)
6. Integració social i sanitària.
7. Millorar la seguretat clínica (creació de les No blame investigation units, imitant la indústria aeronàutica).

No vull jutjar uns objectius sense conèixer el context, però com a titulars semblen coherents. De tota manera, no tot són flors i violes al NHS. Aquest article de The Guardian és prou contundent: calen més diners, amb l'staff adequat i amb els clínics i els pacients en el seient del conductor (també en podriem parlar d'aquestes tres premises, però les podríem afegir als titulars).

En qualsevol cas, el problema no és la coherència dels titulars, sino la manera com es resoldran els problemes. Està bé parlar de diners, però molts d'aquests titulars parlen de canvis molt profunds en la manera de treballar i això no s'arregla només amb diners. Per canviar la manera de treballar cal escoltar tots els implicats, establir mecanismes de participació transparents i eficaços, negociar i pactar, i mirar a llarg termini (i tot això, avui, a casa nostra, pot semblar una mica irònic, però no és la meva intenció). 

Robot-Era

Un article interessant del diari The Guardian fa referència al paper que juguen els robots en una residència de gent gran a Florència: estimulació cognitiva, ajuda per a caminar o per anar al WC.

Aquest robot forma part del projecte Robot-Era:

The objective of the Robot-Era project is to develop, implement and demonstrate the general feasibility, scientific/technical effectiveness and social/legal plausibility and acceptability by end-users of a plurality of complete advanced robotic services.

Aquest article sobre la utilització dels robots m'ha fet pensar en la relació cada cop més íntima de l'ésser humà i la tècnica. És fàcil de relacionar el robot amb l'home biònic, en el cyborg. El cyborg (organisme cibernètic) vas ser una idea que Manfred E. Clynes i Nathan S. Kline van proposar el 1960 per tal de permetre l'activitat extraterrestre dels éssers humans. Estrictament parlant els robots no formen part del concepte de cyborg però ben segur que la combinació de robots i l'ús d'estris tècnics implantats al cos per superar deficiències (o per a millorar-ne el rendiment) seran el pa de cada dia.

En un llibre molt interessarnt, titulat La evolución de la tecnología, George Basalla fa palès que l'evolució de la tecnologia al llarg de la història de la humanitat s'ha basat en la combinació d'elements existents per fer-ne un ús nou. L'acumulació de petites millores explica millor l'evolució de la tecnologia que no pas l'aparició del no res d'un invent inèdit. Baja, com l'evolució biològica.

Eudald Carbonell ho diu d'una manera contundent: "La ciència i la tècnica ens ha fet humans". Allò que caracteritza els humans és la capacitat tecnològica, però no només en el sentit de fer servir estris, sinó d'inventar-ne de nous.

Aquest panorama no convenç tothom. És fàcil de sentir parlar de la deshumanització que causa la tecnologia. Es parla molt especialment de l'inpacte negatiu de la tecnologia en la relació metge-malalt. La tecnologia deshumanitza si ajuda a generar més desigualtats socials, però no necessàriament en la seva aplicació sanitària.

En el camp de la medicina allò que deshumanitza de debò és entrar a les habitacions sense trucar a la porta, la manca d'empatia amb les persones que sofreixen,  fer servir la pantalla de l'ordinador com si fós una trinxera protectora o ser inintel·ligibles quan parlem amb els pacients, entre d'altres coses.

És útil que els pacients gravin la conversa quan es visiten?

Què diríeu si un pacient us demana permís per gravar la conversa durant una visita mèdica? Fa uns mesos un article del Washington Post es feia aquesta pregunta. La impressió és que als metges no els fa cap gràcia que els pacients gravin les converses. Però amb un smartphone és tan fàcil de fer-ho! I té avantatges potencials, sobre tot, quan en deu minuts donem molta informació rellevant.

Glyn Elwyn, al BMJ, constata que en el món anglosaxó els pacients tenen tot el dret a gravar les converses amb els metges i que no han de demanar permís per fer-ho. I que si volen poden fer-ho d’amagat, encara que és evident que això representa una erosió de la confiança. D’entrada els metges no ho veuen clar.  La possibilitat de gravar les converses pot tenir efectes molt positius (avaluar fins a quin punt es comparteixen les decisions amb els pacients, com es pot millorar la comunicació...) i algun risc (relacionat amb possibles denúncies que poden provocar medicina defensiva).

Tsulukidze et al identifiquen quatre grans temes al voltant de la gravació de les visites:

1. És una situació nova que genera reaccions diverses (a favor i en contra).
2. Alguns veuen clarament que aquesta pràctica és una erosió de la confiança.
3.  D’altres que és una prova que les relacions metge-pacient estan canviant. Si el pacient és el centre, la gravació és un dret per garantir que no oblidarà cap recomanació que li facin. O també perquè un altre metge de confiança participi en directe en la conversa (com per exemple un familiar que és metge).
4. És evident que hi ha controvèrsies sobre aspectes legals i sobre els resultats objectius d’aquesta pràctica.

Potser el tema més delicat és el de la confiança. Però de qui no es refien els pacients que volen gravar la conversa, del metge o d’ells mateixos? Jo tendiria a pensar que la gravació va més en la segona direcció. Els pacients no es refien de poder retenir tota la informació i, per això, la gravació és una bona opció. El Cullman Regional Medical Center (Good to Go) grava les recomanacions que es fan als pacients a l’alta, les penja al núvol i el pacient hi pot accedir des de casa quan vulgui.

La digitalització ho canvia tot. Fa quatre dies ningú no gosava fer fotografies de les diapositives que es presenten en una conferència (i era possible fer-ho). Ara hi ha un munt de gent que en lloc de prendre notes fa fotos amb l’smartphone. Quan les presentacions es feien amb diapositives ningú no gosava demanar la diapositiva al conferenciant. Ara pengem les presentacions a la xarxa perquè tothom en pugui fer ús.

Si algú es pensa que la digitalització no arribarà a la conversa que es manté en el curs d’una visita crec que s’equivoca. Cal veure quina és la millor manera de fer-ho, però és molt fàcil de fer (gravar) i no hi ha massa arguments per impedir-ho.

Per cert, de les imatges digitals que projectem en una conferència, encara n’hem de dir diapositives?